Анкета

Имя и Фамилия

Номер в телеграмм

Электронная почта

Сколько вам лет?

Первый день последней менструации

первый день кровянистых выделений вашего прошлого цикла или настоящего (если сейчас менструация)

В каком возрасте началась менструация?

Когда они стали регулярными?

регулярный допускают погрешность в +- 5 дней например: сразу/в течениие года/не стали регулярными

В каком возрасте началась половая жизнь?

если некомфортно это указывать или вы девственница - пропустите вопрос

Какой метод контрацепции используете?

барьерный (презерватив/диафрагмы и тд)
внутриматочная спираль
календарный метод
гормональные препараты
прерванный половой акт
свой вариант

Сколько дней идет менструация?

кровянистые выделения с первого полноценного дня

Сколько дней длится цикл в среднем?

с первого дня кровянистых выделений до начала следующих кровянистых выделений

Если цикл нерегулярный, то опишите подробно какие сбои в цикле вы замечаете?

например: до 18 лет были регулярными (28-30 дней), с 18 лет задержки до 50 дней и по настоящий момент. Укажите минимальный и максимальный промежуток.

Обильность менструаций:

подсказка: если меняете прокладку каждый час - обильные, если в первые дни можете проходить с одной прокладкой - скудные

обильные

умеренные

скудные

Менструации были всегда такие или стали обильные с какого-то возраста?

Болезненные ли у вас менструации?

да

нет

Оцените болезненность по шкале от 0 до 10

*если менструации болезненные - они всегда были такими или стали в последнее время?

всегда были болезненными

стали в последнее время

Есть ли кровянистые выделения вне менструации?

если есть, то впишите в "свой вариант" в какой день цикла и как давно

да

нет

свой вариант

Укажите в каких годах и сколько всего было беременностей

роды/выкидыши/аборт/замершая/внематочная в том числе.
например: всего беременностей 4; роды 2: 2003 - роды самостоятельные, 2006 - замершая беременность 8 недель, 2007 - медикаментозный аборт в сроке 9 недель по желанию 2015 - кесарево сечение

Планируете ли вы беременность?

В процессе попыток

В процессе подготовки

Не ранее чем через 1-2 года, партнер есть

Когда-то да (партнера нет)

В целом планирую, но это не задача номер 1

Не планирую

Какие гинекологические заболевания и операции у вас были и в каких годах?

полипы, кисты, миомы, эндометриоз, инфекции, дисплазия шейки матки и др.

Были ли у вас аллергические реакции на лекарственные препараты и как проявлялись?

например: лидокаин - отек, крапивница, бронхоспазм.

Какие общие заболевания вы перенесли в жизни?

эндокринные заболевания, нервной системы болезни печени, почек, сердца, легких, желудка, кишечника, сосудов и тднапример: в 2015 году гастрит. Сейчас эпизоды аритмии.

Какие лекарственные препараты/БАДы вы принимаете в настоящий момент? С какой целью и кто назначил?

наример: омепразол, амоксициллин, кларитромицин - гастрит

Какие у вас жалобы на настоящий момент?

боль, дискомфорт, задержка, выделения и др.

Причина вашего обращения? Что конкретно вы хотите решить?

Приблизительный план: когда точно начались ваши проблемы (месяц, год) - как проявлялось заболевание (жалобы) - какие сдавали анализы? - обращались ли к врачу? как вас обследовали? чем лечили? также можете дополнить от себя, что считаете мне необходимо знать о вас.